就医指南
医保政策
一、门诊共济是什么?
职工医保门诊共济机制改革，是深化医疗保障制度改革的重要举措，通过建立普通门诊统筹制度，改革职工医保个人账户等举措，推动职工医保门诊保障由个人积累模式转向互助共济模式，逐步减轻参保人员门诊医疗费用负担，实现医保制度更加公平更可持续发展。主要内容有：建立普通门诊统筹，将普通门诊费用纳入职工医保报销范围，减轻参保人员门诊就医负担，发挥统筹基金的共济作用;改革个人账户计入方式，并可由参保人员配偶、父母及子女共济使用，提高个人账户的使用效率;统一门诊慢性病、特殊疾病医疗保障待遇，具体按省级相关规定执行。
二、政策依据
《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)、《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(湘政办发〔2022〕12号)、《长沙市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》(长政办发〔2022〕39号)。
三、适用人群有哪些?
适用于长沙市职工医保参保人员。
四、职工普通门诊统筹报销标准怎么样?
每年1月1日至12月31日为一个待遇享受年度。年度内起付标准(俗称“门槛费”)累计不超过300元(年度内300元以上的不再有起付标准)，在职职工年度报销金额最高为1500元，退休人员年度报销金额最高为2000元。具体报销比例为：一级定点医疗机构及基层定点医疗卫生机构无起付标准，按70%报销;二级定点医疗机构起付标准200元，按60%报销;三级定点医疗机构起付标准300元，按60%报销。
报销金额=(报销范围内门诊费用-起付标准)×报销比例。
五、职工普通门诊统筹报销范围有哪些?
参保人员在门诊统筹定点医疗机构就诊的门诊医疗费用纳入门诊统筹报销。报销范围和基本医疗保险报销范围一致，即国家、省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录范围，基本医疗保险报销范围外的不予报销。
六、职工普通门诊统筹费用怎么结算?
参保人员在门诊统筹定点医药机构就诊只需要付个人负担部分，但在非门诊统筹定点医药机构就诊或未在定点医药机构直接结算的门诊费用不能报销。
七、急诊费用怎么报销?
急诊抢救在72小时内转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院费用合并计算;急诊抢救死亡的，参照住院政策报销;其他急诊费用按普通门诊统筹标准报销。
八、门诊医疗费用能重复报销吗?
不能，参保人员住院期间不能享受职工普通门诊统筹或慢特病门诊报销;双通道”管理药品待遇和慢特病门诊待遇已报销的医疗费用，普通门诊统筹不予报销。
医保待遇——基本医保支付范围
职工、居民医保执行全省统一的基本医疗保险药品、 医用耗材、医疗服务项目目录和支付标准。每年1月1日至12月31日为一个结算年度。
一、职工、居民医保以下情况可纳入报销：
(一) 政策范围内的住院医疗费用;
(二) 政策范围内的门诊医药费用;
(三) 无第三人责任的意外伤害医疗费用，以及 经相关部门认定、按比例剔除应由第三人负担后的医疗费用;
(四) 符合国家和我省规定的其他情形。
二、以下情况不可纳入职工、居民医保报销：
(一) 应当从工伤保险基金中支付的;
(二) 应当由第三人负担的;
(三) 应当由公共卫生负担的;
(四) 在境外就医的;
(五) 体育健身、养生保健消费、健康体检、美容以及非功能性整形、矫形手术等;
(六) 在监狱服刑期间以及因犯罪行为发生的医疗费用;
(七) 国家和我省规定不予支付的其他情形。
异地备案相关政策
一、备案类型有哪些?
目前长沙市参保人员异地就医时，仅跨省住院需要异地备案登记。
1.异地长期居住人员
包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员。
2.临时外出就医人员
包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地就诊抢救人员以及其他临时外出就医人员。
二、不同备案类型的报销政策是怎么样?
1.异地长期居住人员在备案地就医直接结算时，医保基金的起付标准、支付比例、最高支付限额执行参保地规定的本地就医时的政策标准。
2.异地转诊和异地急诊抢救的临时外出就医人员在备案地就医直接结算的，支付比例在参保地相同级别医疗机构报销水平的基础上降低5个百分点。
3.非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员在备案地就医直接结算的，或未按规定办理备案自行外出就医回参保地手工报销的，支付比例在参保地相同级别医疗机构报销水平的基础上降低10个百分点。
三、备案材料需要哪些?
1.异地安置退休人员需提供以下材料：
①医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡;
②《湖南省异地就医登记备案表》(以下简称备案表);
③异地安置认定材料(“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”，或个人承诺书)。
可扫码了解“个人承诺制备案”
2.异地长期居住人员需提供以下材料：
①医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡;
②备案表;
③长期居住认定材料(居住证明或个人承诺书)。
3.常驻异地工作人员需提供以下材料：
①医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡;
②备案表;
③异地工作证明材料(参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一或个人承诺书)。
4.异地转诊人员需提供以下材料：
①医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡;
②备案表;
③参保地规定的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。
5.异地急诊抢救人员视同已备案。
6.其他临时外出就医人员备案，需提供医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡，以及备案表。
四、异地就医备案流程
办理渠道：
一、微信平台
1.“湘医保”公众号，可扫码查看具体操作指引。
2.“国家异地就医备案”小程序，可扫码查看具体操作指引。
特别提示
无智能手机的老人和小孩办理异地就医备案，家属可下载“湘医保”APP绑定“我的家庭成员”，完成备案。
二、APP平台
1.下载并打开“国家医保服务平台APP” →完成注册并登录→点击首页→“在线办理”→“异地备案”→"异地就医备案申请”→按要求填写即可。
2.下载并打开“湘医保APP”→完成注册并登录，具体操作同“湘医保”公众号。
备案审核时长：通过线上备案渠道申请办理登记备案的，原则上参保地经办机构应在2个工作日内办结。通过“湘医保”申请的备案，办结情况将以短信方式通知。
备案有效期：异地长期居住人员登记备案后，未申请变更备案或参保状态未发生变更的，备案长期有效。临时外出就医人员备案有效期为6个月。参保人员办理异地就医备案后，备案有效期内可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务;备案有效期内已办理入院手续的，出院结算不受备案有效期限制，可正常直接结算相应医疗费用。
急救电话：120
门诊电话：0731-83640418
服务投诉：0731-83679349
办公电话：0731-83611974
医院地址：湖南省长沙市浏阳市北正中路67号
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